Наставничество | благотворительный проект

Фамилия

Имя

Отчество

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Совпадает с адресом регистрации

Контактный телефон

Электронный адрес

Дата рождения

Вероисповедание

Гражданство РФ

Да

Нет

Как вы оцениваете своё состояние здоровья?

Имеете ли вы серьёзные заболевания? Если да, укажите, какие.

Образование

Учебное заведение

Полученная специальность, степени или другие квалификации

Удалить

Добавить образование

Укажите место вашей работы на данный момент:

Название организации

Контактная информация (телефон, адрес)

Должность

Исполняемые обязанности

Укажите ваш текущий рабочий график

Чем вы любите заниматься в свободное время?

Семейное положение

Пожалуйста, укажите членов вашей семьи:

Имя

Пол

Возраст

Кем приходится?

Удалить

Добавить члена семьи

Пожалуйста, укажите ваш текущий и предыдущий опыт работы с детьми (оплачиваемая работа, волонтёрская деятельность и т.д.)

Название организации

Контактная информация (телефон, адрес)

Должность

Исполняемые обязанности

Возрастная группа детей

Удалить

Добавить пункт

Используя данную вами информацию, мы сможем предложить вам наиболее подходящую программу взаимодействия с Воспитанником.

Вы хотите участвовать в Программе Наставничества в качестве:

Почему вы хотите стать наставником (волонтером/партнёром)?

Какие качества вашего характера, особенные знания, навыки и т.д., могут , по вашему мнению, помочь становлению и развитию ребёнка-сироты?

Как бы вы описали (охарактеризовали) сами себя?

Почему вы хотите помогать ребёнку-сироте?

Какие ваши ожидания от ребёнка, с которым вы хотите взаимодействовать?

Возраст

Пол

Насколько важным для вас является характер ребёнка (внешний вид, поведенческие особенности)?

Как часто вы сможете навещать ребенка в учреждении?

Согласны ли вы взаимодействовать с ребёнком имеющим функциональные ограничения или особенные потребности?

Да

Нет

Употребляете ли вы алкоголь? Если да, то как часто?

Употребляете ли вы табачные изделия?

Употребляете ли вы психотропные вещества? Если да, укажите какие.

Употребляли ли вы наркотики? Если да, укажите, какие, и как давно.

Были ли вы осуждены за преступления, связанные с унижением человеческого достоинства, вовлечением детей в незаконную деятельность, жестоким обращением с детьми, сексуальными посягательствами любого рода, пренебрежением ребёнка и т.д.? Если да, пожалуйста, объясните.

Были ли вы ранее лишены родительских или опекунских прав? Если да, пожалуйста, конкретизируйте.

Согласны ли вы по необходимости заполнять отчёты о проделанной совместно с ребёнком деятельности ( 1 раз/ месяц)?

Да

Нет

Разрешаете ли вы использовать ваши фотографии и комментарии, сделанные в процессе вашего участия в Программе, на информационных носителях Проекта, с целью популяризации идеи Наставничества?

Да

Нет

Откуда вы получили информацию о Программе Наставничества и необходимости помощи детям – сиротам?

Я понимаю цели Программы Наставничества и обязуюсь следовать разработанным индивидуальным планам, предложенным мне координатором (с учётом оценки потребностей детей-сирот), а также соблюдать конфиденциальность по любой личной информации о ребёнке, которая может стать мне известной.

я обязуюсь сообщать координатору Программы об изменениях в моём графике (при невозможности присутствовать на запланированных ранее мероприятиях), или состоянии моего здоровья.
я обязуюсь не покидать территорию учреждения вместе с ребёнком, без ведома и разрешения дирекции и координатора.
я обязуюсь действовать исключительно в интересах ребёнка, способствуя его всестороннему развитию, получению образования и подготовке к самостоятельной жизни.

Я подтверждаю, что вышеуказанная информация является правдивой и полной. Также, даю согласие на проверку данных, указанных в данной анкете.

Проект Наставничество обязуется соблюдать конфиденциальность предоставленной волонтёром информации.

Я даю согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

1. Общие сведения:

2. Состояние здоровья:

3. Образование:

4. Трудоустройство:

5. Интересы, хобби:

6. Семейное положение:

7. Опыт работы с детьми:

8. Пожалуйста, как можно подробнее ответьте на следующие вопросы:

9. В целях соблюдения прав и интересов ребёнка (в том числе его безопасности и здорового развития), мы просим вас сообщить нам следующее:

Личное заявление:

Согласие на обработку персональных данных: